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 Cos'è di preciso la psoriasi?
Scritto da meteora - 11-22-05 17:01 - 0 risposte
Definizione

La psoriasi è un’affezione cutanea benigna che affligge circa il 2% della popolazione europea. Generalmente si manifesta con lesioni della pelle fortemente desquamanti e circoscritte (specialmente al cuoio capelluto, alle ginocchia o ai gomiti).

La malattia può comunque assumere forme cutanee molto diversificate, talvolta pure accompagnate da manifestazioni artropatiche (artrite psoriatica).

Cause

È dovuta ad una predisposizione genetica, dunque può essere anche ereditaria. Si sa oggi che è correlata con il sistema di istocompatibilità tissulare del cromosoma 6, nel quale esiste il gene HLA-C. In altre parole sono i cromosomi che portano in sé il “difetto di programmazione” che favorisce nella persona portatrice l’insorgenza della malattia. Generalmente si manifesta tra i 20 e i 30 anni, pur essendo già presente al momento del concepimento come predisposizione genetica. Questo non esclude comunque che vi siano delle forme di psoriasi che insorgono già in età pediatrica o soltanto in età geriatrica. Le possibilità di ereditarietà in caso di un solo genitore affetto sono nell’ordine del 10%.

Non trattandosi di una malattia infettiva, non è contagiosa. Una degenerazione cancerogena della pelle è pure esclusa.

Fattori esterni che possono favorire l’apparizione della patologia (detti fattori scatenanti o “trigger-factors”), sono spesso da ricercare in elementi circoscritti di disturbo del sistema psichico (ansia, stress, affaticamento psichico), o, talvolta, in manifestazioni d’origine infettiva, come l’angina da streptococchi. Recentemente si è pure notata l’insorgenza della psoriasi dopo terapia con medicinali antinfiammatori o con litio. In molti casi non è però noto il motivo preciso che spieghi il manifestarsi improvviso di questa malattia.

Terapie

Essendo la psoriasi una malattia genetica, non si può evidentemente parlare di guarigione vera e propria. In effetti dovremmo cambiare il patrimonio genetico del paziente per riportarlo alla guarigione: operazione attualmente non possibile. Per contro disponiamo oggigiorno di svariate modalità terapeutiche che sono in grado, da sole o combinate, di curare così bene il paziente da farlo apparire “guarito”.

Tra i fattori che favoriscono la cura vi sono pure elementi naturali quali l’esposizione solare, il riposo psichico, il soggiorno in clima marittimo (balneoterapia).

E’ utile sapere quali sono le terapie precedentemente utilizzate onde valutare quali sono state efficaci e quali non efficaci.

Per praticità di enunciazione dividiamo le terapie a nostra disposizione:

Terapie locali

Terapie per via orale

Terapie per via intramuscolare

Terapie per via intravenosa

Terapie per via sottocutanea

Terapie tramite raggi

1. Terapie locali

La terapia locale è praticamente indispensabile ed è da combinare con le terapie per via generale (raggi UVA e UVB, balneoterapia,…) nei casi di psoriasi più complessi (o estesa). Distinguiamo:

Cheratolitici (decapanti)

- L’acido salicilico, spesso prescritto in prescrizione magistrale, è il più utilizzato e può variare da una concentrazione dal 3% fino al 20% a seconda della massa cheratinica da eliminare. Non deve essere applicato nelle pieghe o sulle mucose. Bisogna stare attenti al pericolo di riassorbimento nell’età infantile. Può essere combinato con corticosteroidi (Diprosalic®, Betnesalic®).

- L’urea, spesso prescritta in prescrizione magistrale, a concentrazioni tra il 10% e il 15% in eccipienti grassi.

Corticosteroidi: hanno un’azione antinfiammatoria e citostatica, utili soprattutto dopo aver ottenuto l’effetto decapante con altri prodotti. E’ utile fare una terapia di durata limitata onde evitare effetti secondari quali la tachifilassia e la atrofia cutanea. Usati sovente in combinazione con l’acido salicilico (Diprosalic®, Betnesalic®) e con derivati della vitamina D (Daivobet®).

Riduttori (catrame, derivati dell’antralina): sono attualmente sempre meno utilizzati in quanto possono essere irritativi e lasciano sovente una pigmentazione perilesionale post terapeutica. Sono soprattutto utilizzati nella psoriasi del cuoio capelluto (shampoo) o addizionati all’acqua del bagno.

Derivati della vitamina D: questi prodotti (calcipotriolo – Daivonex®, tacalcitolo – Curatoderm®, calcitriolo – Silkis®) hanno un’azione antiproliferativa che si manifesta con un effetto clinico positivo solo dopo 3-4 settimane di applicazione. Generalmente bisogna evitare di applicarli nelle pieghe del corpo. Contrariamente ai corticosteroidi, l’applicazione prolungata non genera atrofia né tachifilassia. Bisogna evitare di oltrepassare una quantità massima di applicazione di 120g alla settimana per evitare il rischio di un riassorbimento transcutaneo che porterebbe ad una ipercalcemia. E’ conosciuto l’effetto potenzialmente più valido con l’associazione con un corticosteriode (Daivobet®).

Retinoidi topici: mentre i retinoidi topici classici non sono efficaci, la molecola del tazarotene (Zorac®), retinoide acetilato, ha dato risultati incoraggianti.

Immunosuppressori topici: si stanno documentando ultimamente gli effetti positivi del tacrolimus (Protopic®), molecola nota per essere efficace in casi particolarmente resistenti alle terapie di neurodermite atopica (o eczema atopico o eczema costituzionale).

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2. Terapie per via orale

Acitretina (Neotigason®) è un retinoide (= derivato dalla vitamina A) particolarmente efficace nella psoriasi postulosa e nella sua forma palmoplantare. E’ sovente associato alla PUVAterapia della quale aumenta l’efficacia. E’ noto il suo effetto teratogeno presente non solamente durante la terapia ma pure 2 anni dopo l’arresto della stessa, visto la sua capacità di accumularsi nei tessuti grassi. E’ dunque indispensabile che la donna sia certa di non essere incinta al momento di iniziare la cura e che la stessa la cominci in momento di assoluta efficace contraccezione che dovrà pure mantenere per 2 anni dopo la fine della cura.

Ciclosporina (Neoral®) è pure una possibilità terapeutica in caso di psoriasi gravi. La sua efficacia si manifesta dalle 4 alle 6 settimane dopo l’inizio della stessa che prevede generalmente un dosaggio di 2,5-3 mg/kg per giorno. Il dosaggio quotidiano è fissato in 2.5-3 mg/kg per giorno. Agisce tramite la sua capacità immunosoppressiva. Gli effetti secondari sono caratterizzati dalla nefrotossicità (aumento dei valori della pressione arteriosa e del tasso della creatinina nel sangue). Da notare comunque che si tratta di effetti secondari transitori, che diventano persistenti unicamente in caso di prolungata terapia ad alte dosi. Gli altri effetti secondari sono essenzialmente cutanei: ipertricosi, ipertrofia gengivale, ginecomastia, iperseborrea. E’ noto pure il ruolo della ciclosporina nell’insorgenza di linfomi e di carcinomi.

I derivati dell’acido fumarico sono noti per il loro effetto antipsoriatico ma non hanno mai veramente sfondato anche in virtù dei noti effetti secondari caratterizzati dal rischio di lesioni tubulari renali e di anomalie della formula sanguigna (linfopenia, eosinofilia).

Pimecrolimus. Sostanza utilizzata nella terapia della neurodermite atopica, ora allo studio per via orale per la psoriasi con successo almeno nelle prime fasi dello studio clinico. Non ancora approvata dalla FDA per la psoriasi.

Neovastat (Aeterna®) sostanza che blocca l'attivazione dell'angiogenesi e dunque potenzialmente utile nella terapia anti-psoriasi. Studi in corso. Non ancora approvata dalla FDA per la psoriasi.

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3. Terapie per via intramuscolare

Alefacept (Amevive®) è stato approvato dalla FDA per la cura della psoriasi (31 gennaio 2003). É una proteina di fusione. Mira a bloccare l'attività e la proliferazione dei linfociti T. Provoca la loro apoptosi senza modificarne le funzioni immunologiche. Può essere somministrata per via intramuscolare o intravenosa. Si sa che è efficace in quanto un terzo di pazienti dopo un ciclo di terapia si ritrova libero di placche psoriatiche. L'applicazione per via intramuscolare è una buona alternativa alla via intravenosa, limitando così i giorni di ospedalizzazione. I costi sono però elevatissimi. (Krueger GG, Ellis CH. Alefacept therapy produces remission for patients with chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2003; 148:784-8).

Metotressato (Métotrexate Farmos®, Métotrexate Lederle®) utilizzato da 30 anni, soprattutto nelle forme di psoriasi artropatica. La sua efficacità è dovuta non solo alla sua azione antimitotica sui cheratinociti, ma anche per la sua azione immunosoppressiva. E’ nota la sua tendenza alla epatotossicità. Deve essere evitato dalla donna incinta e dall’uomo maschio che intende procreare.

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4. Terpie per via intravenosa

Alefacept (Amevive®).

Infliximab (Remicade®) è un anticorpo chimerico monoclonale di fusione dotato di proprietà anti TNF a, che è stato inizialmente utilizzato per la malattia di Crohn e per la poliartrite reumatoide.
Dei nuovi farmaci "biologici" è il più rapido d'azione (effetti positivi dopo 2-3 settimane).
Tra gli effetti secondari bisogna ricordare che può riattivare infezioni latenti (massima attenzione per la tubercolosi!) e le reazioni locali al luogo dell'infusione.
Agisce positivamente sull'artrite psoriatica. Costi molto elevati. (Gottlieb AB, Chaudhari U, Mulcahy LD, Li S, Dooley LT, Baker DG. Infliximab monotherapy provides rapid and sustained benefit for plaque-type psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003; 48:829-35).

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5. Terpie per via sottocutanea

Efalizumab (Raptive®) prodotto che blocca l'attivazione dei linfociti e la loro mobilità, primo farmaco biologico per il trattamento della psoriasi cronica a placche, di grado moderato o grave. É un anticorpo mono clonale. Terapia molto costosa.
La Commissione europea ha concesso l`autorizzazione all`immissione in commercio per efalizumab. È un anticorpo monoclonale umanizzato, progettato per bloccare selettivamente e reversibilmente l`attivazione, la riattivazione e l`attività dei linfociti T che comandano lo sviluppo dei sintomi della psoriasi. Gli studi clinici, condotti su oltre 3.500 pazienti negli Stati Uniti e in Europa, hanno mostrato una rilevante velocità di riduzione dei sintomi. La molecola, inoltre, è ben tollerata e si somministra con iniezione sottocutanea una sola volta alla settimana.
Il farmaco arriverà in Italia e sarà a disposizione dei pazienti entro il 2005.

Etanercept (Enbrel®) prodotto anticitochina, anti TNF a, da tempo noto ai reumatologi per la poliartirite reumatoide. Non efficace per contro per il morbo di Crohn.
Quali effetti secondari da segnalare la possibilità di infetti secondari comunque facilmente curabili. Terapia molto costosa.

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6. Terpie tramite raggi

La fototerapia con lampada può essere esercitata con differenti lunghezze d’onda:

Tramite raggi UVB selezionati e più recentemente raggi UVB a banda stretta (311nm): non necessitano una presa perorale di farmaci fotosensibilizzanti e dunque più indicati per pazienti che hanno una epatopatia.

Tramite raggi UVA selezionati: essenzialmente amministrati previa assunzione 2 ore prima della seduta di psoraleni (fotosensibilizzanti) per la classica terapia PUVA. Questa cura può essere rinforzata con una concomitante terapia di retinoidi per via orale (Neotigason®), per la cosiddetta Re-PUVA.

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Ultimamente si stanno analizzando i risultati ottenuti con l’applicazione di laser ad eccimeri (con lunghezza d’onda 308 nm). Gli effetti positivi sarebbero essenzialmente presenti in casi di psoriasi localizzata e palmo-plantare. La tecnica viene provata anche in caso di vitiligine localizzata. Sono necessari ulteriori studi per poter affermare che questa tecnica sia un effettivo miglioramento nell’arsenale terapeutico a nostra disposizione.

Tutte le forme di terapeutiche tramite UV possono essere potenzializzate dalla concomitante utilizzazione di uso locale di prodotti contenenti vitamina D (calcipotriolo – Daivonex®, tacalcitolo – Curatoderm®, calcitriolo – Silkis®).
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